編號(番號):
(由平田公司記入/弊社記入)
版本(バージョン):A
中文報告：
(請完整填寫，一份申請表可對應多份報告, 如需日文報告請用中日文對照填寫。)
日本語レポート：
(一枚の依頼書で、複數サンプルの報告書に対応いたします。下記の関連情報を詳細にご記入ください。日本語レポートが必要であれば、中國語と日本語両方にご記入ください。)
申請公司名稱(中文):
會社名(日本語):
申請公司地址(中文):
會社住所(日本語):
報告抬頭公司名稱(中文):
報告書宛先(日本語):
報告抬頭公司地址(中文):
報告書中記載會社住所(日本語):
聯系人
(連絡先)
電 話
(TEL)
手 機
(攜帯電話)
傳 真
(FAX)
E-mail:
送檢樣品特性聲明
(不記錄報告中)(サンプル特性説明（報告書に記入いたしません):
危險性
(危険性)
腐蝕性
(腐食性)
毒性
(毒性)
易燃
(可燃性)
易爆
(爆発性)
放射性
(放射性)
其他
(その他)
測試物質項目及樣品重量要求
(材料アイテムや重量の要件のテストサンプル)
1、RoHS(Cd鎘5g,Pb鉛5g,Hg汞5g,Cr鉻5g)
(RoHS指令(のCD 5グラム、鉛鉛5gを、水銀5gを水銀、Crクロム5g))
2、PBBS多溴聯苯
(多臭化ビフェニル)
5g
3、PBDEs多溴聯苯醚
(多臭化ジフェニルエーテル)
5g
4、硅氧烷(D4-D10)
(シロキ酸(D4～D10))
5g
5、鄰苯二甲酸酯類
(フタル酸エステ)
30g
6、多環芳烴類
(多環芳香族炭化水素)
50g
7、多氯化萘類
(ポリ塩化ナフタレン)
10g
8、多氯三聯苯類
(ポリ塩化ターフェニール)
10g
9、多氯聯苯類
(ポリ塩化ビフェニル類)
10g
10、偶氮染料類
(特定???類を生成するアゾ染料?顔料)
10g
11、有機錫類
(有機錫化合物)
30g
12、短鏈氯化石蠟類
(短鎖型塩化パラフィン（炭素鎖長：10～13）)
10g
13、其它(樣品重量依測試物質及測試方法而定)
その他（被験物質及び試験方法に応じてサンプル量がよい）
需出現在報告上的樣品信息，請在下表中注明。
(報告書に必要な記載項目は下記の表に明記ください。)
序號
(番號)
樣品名稱
(サンプル)
型號
(型番)
批號
(ロット)
材質
(材質)
描述
(説明)
檢測物質
(測定物質)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13其它
(その 他)
以上物質如有指定測試方法請注明
(測定方法を指定される場合は、測定方法をご記入ください。):
其它要求(是否需流程圖、拍照要求、其它測試項目等)
(流れ図、寫真、測定項目追加等必要であれば、ここにご記載ください。):
檢測時間：自樣品到達公司之日起4至7個工作日(星期六、日及節假日不計入工作日內)
(分析時間：サンプル受領後、4～7営業日（土日祝日を除く）ほどかかります。)
發票抬頭公司為
(領収書記入社名)
：
報告抬頭公司
(報告書宛先)
申請公司
(ご依頼業者様)
其它
(その他)
報告及發票遞送要求
(報告書と領収書の交付方法)
：
自取
(引取)
快遞
(配送)
報告、發票郵寄地址
(報告書と領収書の送付先)
：
報告抬頭公司
(報告書宛先)
申請公司
(ご依頼業者様)
其它
(その他)
申請人簽名
(ご依頼者印)
:
公司印
(社印)
:
日期
(日付)
:
平田精密器材（香港）有限公司 地址：深圳市寶安區沙井街道蠔四芙蓉工業區十二~十五棟 郵編：518125
平田精密器材(香港)有限公司 住所：深圳市寶安區沙井街道蠔四芙蓉工業區十二~十五棟 郵便番號：518125
電話/TEL：0755-27477141 傳真/FAX：0755-27478330
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