編號(番號):(由平田公司記入/弊社記入) 版本(バージョン):A
 
中文報告:(請完整填寫,一份申請表可對應多份報告, 如需日文報告請用中日文對照填寫。)
日本語レポート:(一枚の依頼書で、複數サンプルの報告書に対応いたします。下記の関連情報を詳細にご記入ください。日本語レポートが必要であれば、中國語と日本語両方にご記入ください。)
申請公司名稱(中文):會社名(日本語):
申請公司地址(中文):會社住所(日本語):
報告抬頭公司名稱(中文):報告書宛先(日本語):
報告抬頭公司地址(中文):報告書中記載會社住所(日本語):
聯系人(連絡先)
電 話(TEL)
手 機(攜帯電話)
傳 真(FAX)
E-mail:
送檢樣品特性聲明(不記錄報告中)(サンプル特性説明(報告書に記入いたしません):危險性(危険性)腐蝕性(腐食性)毒性(毒性)易燃(可燃性)易爆(爆発性)放射性 (放射性)
其他(その他)
測試物質項目及樣品重量要求(材料アイテムや重量の要件のテストサンプル)
1、RoHS(Cd鎘5g,Pb鉛5g,Hg汞5g,Cr鉻5g)(RoHS指令(のCD 5グラム、鉛鉛5gを、水銀5gを水銀、Crクロム5g))
2、PBBS多溴聯苯(多臭化ビフェニル)5g 3、PBDEs多溴聯苯醚(多臭化ジフェニルエーテル)5g
4、硅氧烷(D4-D10)(シロキ酸(D4~D10))5g 5、鄰苯二甲酸酯類(フタル酸エステ)30g
6、多環芳烴類(多環芳香族炭化水素)50g 7、多氯化萘類(ポリ塩化ナフタレン)10g
8、多氯三聯苯類(ポリ塩化ターフェニール)10g 9、多氯聯苯類(ポリ塩化ビフェニル類)10g
10、偶氮染料類(特定???類を生成するアゾ染料?顔料)10g11、有機錫類(有機錫化合物)30g
12、短鏈氯化石蠟類(短鎖型塩化パラフィン(炭素鎖長:10~13))10g
13、其它(樣品重量依測試物質及測試方法而定)その他(被験物質及び試験方法に応じてサンプル量がよい)
需出現在報告上的樣品信息,請在下表中注明。(報告書に必要な記載項目は下記の表に明記ください。)
序號(番號) 樣品名稱(サンプル) 型號(型番) 批號(ロット) 材質(材質) 描述(説明) 檢測物質(測定物質)
12345
678910
1112
13其它(その 他)
12345
678910
1112
13其它(その 他)
12345
678910
1112
13其它(その 他)
12345
678910
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13其它(その 他)
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1112
13其它(その 他)
12345
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1112
13其它(その 他)
12345
678910
1112
13其它(その 他)
以上物質如有指定測試方法請注明(測定方法を指定される場合は、測定方法をご記入ください。):
其它要求(是否需流程圖、拍照要求、其它測試項目等)(流れ図、寫真、測定項目追加等必要であれば、ここにご記載ください。):
檢測時間:自樣品到達公司之日起4至7個工作日(星期六、日及節假日不計入工作日內)(分析時間:サンプル受領後、4~7営業日(土日祝日を除く)ほどかかります。)
發票抬頭公司為(領収書記入社名)報告抬頭公司(報告書宛先)申請公司(ご依頼業者様)
其它(その他)
報告及發票遞送要求(報告書と領収書の交付方法)自取(引取)快遞(配送)
報告、發票郵寄地址(報告書と領収書の送付先)報告抬頭公司(報告書宛先)申請公司(ご依頼業者様)
其它(その他)
申請人簽名(ご依頼者印):公司印(社印):日期(日付):
平田精密器材(香港)有限公司 地址:深圳市寶安區沙井街道蠔四芙蓉工業區十二~十五棟 郵編:518125平田精密器材(香港)有限公司 住所:深圳市寶安區沙井街道蠔四芙蓉工業區十二~十五棟 郵便番號:518125電話/TEL:0755-27477141     傳真/FAX:0755-27478330
 
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